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Ärzteblatt Thüringen

Nachträgliche Änderung der Dokumentationsunterlagen nicht ohne weiteres möglich

Einmal erstellte Dokumentationsunterlagen dürfen nicht ohne weiteres nachträglich geändert werden!

1. Die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation

Jeder Arzt hat gemäß § 10 BO, § 57 Abs.2 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. § 13 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen und aus dem Behandlungsvertrag selbst die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation.

Eine ordnungsgemäße Dokumentation beinhaltet alle für die ärztliche Diagnose und Therapie wesentlichen medizinischen Fakten. Dies sind vor allem Untersuchungsbefunde, Medikation und ärztliche Anweisungen sowie sämtliche Verlaufsdaten (Operationsberichte, Narkoseprotokolle, Pflegeprotokolle, Aufklärungsunterlagen). Auch und insbesondere ist ein diagnose- bzw. therapiewidriges Verhalten des Patienten, beispielsweise das Verlassen des Krankenhauses gegen den ärztlichen Rat oder die ausdrückliche Ablehnung empfohlener Untersuchungs- oder Behandlungsmaßnahmen, zu dokumentieren. Ebenso wichtig ist es, alle Abweichungen von dem normalen Behandlungsverlauf ausführlich aufzuzeichnen.
Für einen noch in der Facharztweiterbildung befindlichen Arzt gelten auch bei Routineeingriffen erhöhte Anforderungen an die Gewissenhaftigkeit der Dokumentation.

Die Aufzeichnungen sind dabei in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form zu machen. D.h. jeder medizinisch Sachverständige muss in der Lage sein, die Dokumentation lesen und nachvollziehen zu können. Niederschriften in Stenographie genügen dem beispielsweise nicht.

2. Sinn und Zweck einer ordnungsgemäßen Dokumentation

Da spätere Diagnosen und Maßnahmen oftmals entscheidend von der medizinischen Vorgeschichte des Patienten abhängen, ist es wichtig, den Behandlungsverlauf in der Krankenakte, gegebenenfalls auch in einem Arztbrief an den nachbehandelnden Arzt, vollständig darzustellen.

Darüber hinaus schützt eine ausführliche Dokumentation den Arzt vor unberechtigten Anschuldigungen und Schadenersatzansprüchen.
Eine lückenhafte Dokumentation ist nicht nur eine Verletzung der ärztlichen Berufspflicht aus § 10 BO, die in einem berufsgerichtlichen Verfahren geahndet werden kann.
Die mangelnde Dokumentation führt auch zu einer Umkehr der Beweislast im zivilrechtlichen Prozess. Behauptet der Patient im Nachhinein einen Behandlungsfehler, so wird dessen Behauptung als wahr unterstellt, wenn der Arzt nicht mit Hilfe ordnungsgemäß geführter Dokumentationsunterlagen den Behandlungsverlauf vollständig nachweisen kann.

Die Dokumentationspflicht dient damit insbesondere auch dem Schutz des verpflichteten Arztes selbst. Nur mit gewissenhaft geführten Unterlagen kann er vor Gericht die Richtigkeit seines Handelns darlegen und beweisen. Fehlt ihm dieses wichtige Beweismittel, wird es nur selten gelingen, sich gegenüber den Behauptungen des Patienten zu rechtfertigen.

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass eine elektronische Dokumentation nur unter bestimmten Voraussetzungen den gleichen Beweiswert vor Gericht wie die schriftliche Dokumentation haben kann. Insbesondere ist die elektronische Krankenakte mit einer elektronischen Signatur zu versehen, die sicherstellt, dass einmal gemachte Aufzeichnungen nicht ohne weiteres nachträglich wieder geändert werden können.
Für ein Dokument, das mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen worden ist, gilt der Anschein, dass es vom Aussteller stammt und nicht im Nachhinein verändert wurde. Nur ein solches Dokument genügt den beweisrechtlichen Anforderungen und kann den Arzt vor Gericht auch entlasten.
Die Bundesärztekammer und die KBV überarbeiten zur Zeit die „Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis“, die auch weitere ausführliche und wichtige Hinweise zu den Voraussetzungen einer elektronischen Dokumentation beinhalten. Sobald die Neufassung der Empfehlungen beschlossen ist werden wir Ihnen diese im Internet zur Verfügung stellen.

3. Nachträgliche Änderung von Dokumentationsunterlagen?

Ganz besonders wichtig ist es also, dass einmal erstellte Unterlagen nachträglich nicht mehr verändert werden.

Einerseits verliert die Dokumentation damit ihre Beweiskraft vor Gericht, da nicht mehr festgestellt werden kann, wie sich das Behandlungsgeschehen wirklich zugetragen hat und ob nicht im Nachhinein der Behandelnde selbst oder ein Dritter die Daten manipuliert hat.

Andererseits ist das nachträgliche Einfügen von Bild- oder Textteilen in eine einmal abgeschlossene Dokumentation eine Urkundenfälschung gem. § 267 Abs. 1 StGB, die bereits mehrfach von der Staatsanwaltschaft angeklagt und von den Strafgerichten abgeurteilt wurde.

Es mag eigenartig erscheinen, dass der Aussteller einer Urkunde Urkundenfälschung begeht, wenn er nachträglich an dem selbst verfassten Schriftstück Änderungen vornimmt. Dennoch macht diese Regelung durchaus Sinn. Es gibt immer einen Dritten – der Patient oder ein nachbehandelnder Kollege -, der ein Interesse daran hat, dass der dokumentierte Behandlungsverlauf vollständig und wahrheitsgemäß wiedergegeben wurde. Außenstehende müssen sich darauf verlassen können, dass die Dokumentation nachträglich nicht mehr verändert wird. Man spricht hier von einem sog. legitimen Beweisinteresse des Dritten an der Unversehrtheit und ordnungsgemäßen Verwendung (damit auch an der „Wahrheit“) der Urkunde.

Dieses Interesse begrenzt den Zeitraum, in dem Modifikationen möglicherweise doch noch vorgenommen werden können.
Sicher ist es rechtlich unbedenklich, eine soeben geschlossene Datei erneut zu öffnen, um die Arbeit daran fortzusetzen, einen Nachtrag anzufügen oder Details zu verändern. Auch wenn die Unterlagen ausgedruckt wurden, bedeutet dies noch nicht, dass der Aussteller seine Dispositionsbefugnis darüber verloren hat.
Dagegen ist die Umgestaltung der abgeschlossenen Dokumentation nach über einem Monat sehr wahrscheinlich als Urkundenfälschung im rechtlichen Sinne zu werten.
Zwangsläufig stellt sich die Frage nach dem zulässigen Zeitfenster, in dem der Aussteller nachträgliche Veränderungen an dem von ihm selbst erstellten Dokument vornehmen kann. Eine klare Begrenzung auf Stunden, Tage oder Wochen kann es hier nicht geben. Jeder einzelne Fall ist anders und muss individuell entschieden werden. Deshalb ist es schwer eine generelle Regel aufzustellen.
Grundsätzlich gilt jedoch:
Wurde das Dokument bereits dem Rechtsverkehr zugänglich gemacht, dürfen die Aufzeichnungen nicht mehr geändert werden. Hat das Dokument den Machtbereich des Ausstellers einmal verlassen, wurde dem Patienten ein Arztbrief ausgehändigt, die Dokumentation an einen Kollegen oder ein anfragendes Amt weitergeleitet, sind nachträgliche Veränderungen nicht mehr erlaubt. Neue Erkenntnisse oder Bemerkungen müssen dann in einem gesonderten Dokument festgehalten werden!
Gleiches gilt immer dann, wenn ein Dritter ein legitimes Beweisinteresse an der Dokumentation erworben hat, es ihm also erkenntlich darauf ankommt, dass der Inhalt der Akten künftig nicht mehr verändert werden wird. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn der Patient um die Herausgabe seiner Unterlagen bittet, egal, ob er sie für die Geltendmachung gerichtlicher Ansprüche oder zum Nachweis bei einer Behörde benötigt. Hat ein Dritter ein Interesse daran, die Dokumentation als Beweis zu nutzen, verliert der Aussteller seine Befugnis, über den Inhalt des Schriftstücks zu verfügen.

Ändern Sie die einmal abgeschlossenen Aufzeichnungen dennoch im Nachhinein, machen Sie sich strafbar. Das Gesetz ahndet die Urkundenfälschung mit einer Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe. Es handelt sich also keineswegs um ein einfaches Vergehen.

Abwandlungen oder Zusätze, die nicht mehr in die Originalunterlagen eingefügt werden dürfen, sind in einem gesonderten Dokument niederzuschreiben.
Um gerade bei der elektronischen Dokumentation die Zusammengehörigkeit der Dateien zu erhalten, können diese in einem gesonderten Ordner gespeichert oder mit einer elektronischen Klammer versehen werden.

Fazit:

Merken müssen Sie sich, dass einmal nach außen kundgetane Unterlagen nachträglich keinesfalls mehr geändert werden dürfen. Genauso verhält es sich, wenn Dritte einen ärztlichen Bericht abfordern oder Sie wissen, dass jemand ein berechtigtes Interesse an ursprünglichen Dokumentation angezeigt hat.

Sicherlich gibt es daneben eine gewisse Grauzone, in der die ärztliche Dokumentation ohne Bedenken von dem Arzt selbst berichtigt und vervollständigt werden kann.
Stets gilt dies, wenn die Arbeit an dem Schriftstück noch gar nicht beendet wurde und lediglich zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden soll. Auch bereits abgeschlossene Krankenunterlagen dürfen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang geändert werden. Bis zum Ende des Erstellungstages wird der zeitliche Zusammenhang noch anzunehmen sein. Danach beginnt die „gewisse Grauzone“, in der Änderungen durchaus zulässig sein können, es aber nicht immer sind, weil ein Dritter bereits ein Beweisinteresse daran haben kann.
Gibt es eine Zäsur zwischen dem Zeitpunkt der ersten Erstellung und der beabsichtigten Änderung - sei es, dass mehr als ein Tag vergangen ist, sei es, dass ein Ereignis eintrat, für welches die Dokumentation wichtig sein könnte, empfehlen wir Ihnen, Zusätze zu abgeschlossenen Unterlagen in einem neuen Dokument festzuhalten und diese als solche zu kennzeichnen.
Denken Sie daran, das immer zu tun, wenn die Unterlagen zuvor schon an Dritte weitergereicht wurden!


Kristin Memm
Rechtsreferendarin (Stand 09/2007)

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