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Ärzteblatt Thüringen

„Arzneimittelanwendungsfehler“ - Bitte um Meldung von Klinik an das BfArM

Derjenige, dem das kritische Ereignis bekannt ist, möchte bitte die Daten (Herstellername oder andere Angaben zum benutzten Pen) im CIRS-Fall vom 6. August 2012 dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) melden. Das kann auch anonym geschehen. Die Landesärztekammer Thüringen setzt sich dafür ein, daß aus den veröffentlichten CIRS – Fällen gelernt wird. In diesem Fall handelt es sich um die falsche Anwendung eines Insulinpens. Dieser wurde in die angeschlossene Infusionsflasche entleert. Der Patient kam nicht zu Schaden, der Fehler wurde rechtzeitig entdeckt. Unklar ist, wie sich der gesamte Inhalt des Pens entleeren konnte, abgesehen davon, daß die Kranken- und Gesundheitspflege nicht wußte, daß man keine Infusionen mit einem Pen befüllt. Die Arbeitsgruppe, die sich eingehend mit diesem Fall beschäftigt hat, schlägt vor, daß eine Meldung an das BfArM von Seiten des Krankenhauses oder der Person selbst erfolgt, um weiteren ähnlichen kritischen Ereignissen vorzubeugen.

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