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Ärzteblatt Thüringen

Arzthaftung

Dieser Artikel stammt aus der Rubrik "Arzt und Recht". Autor und Initiator des Artikels ist Rechtsanwalt Johann Neu, Geschäftsführer der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern.

Grundlagen der Arzthaftung, Standard, Leitlinien, Richtlinien, Behandlungsfehler

Allgemeine rechtliche Grundlagen der Arzthaftung

Die Haftung des Arztes auf zivilrechtlichem Sektor ist in Deutschland im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt. Neben dem Vertragsrecht sind auch die Vorschriften über das Recht der unerlaubten Handlungen (Deliktsrecht) die Grundlagen der zivilrechtlichen Arzthaftung, denn jeder Heileingriff ist zugleich auch eine Körperverletzung, die nur bei rechtswirksamer Einwilligung des Patienten straffrei ist. Es gelten die allgemeinen Regeln des Bürgerlichen Rechts. Spezielle Regeln, die sich ausschließlich auf die ärztliche Behandlung beziehen, enthält das BGB nicht. Die rechtlichen Beziehungen zwischen Patient und Arzt sind daher in erster Linie durch die Vorgaben der sich im Laufe der Zeit ansammelnden Rechtsprechung geprägt. Der ärztliche Behandlungsvertrag wird von der Rechtsprechung als Dienstvertrag definiert. Deshalb schuldet der Arzt die Dienstleistung, also eine sorgfältige, fachgerechte Behandlung, nicht aber den Behandlungs- oder Heilerfolg.

Die Verletzung der Pflichten aus dem Behandlungsvertrag stellt grundsätzlich einen Behandlungsfehler dar, der durch aktives Handeln, aber auch durch Unterlassen begangen werden kann. Nicht alle Behandlungsfehler führen zu einem Schaden. Ein Schadenersatzanspruch des Patienten ist nur dann begründet, wenn ein Behandlungsfehler und ein darauf zurückzuführender Gesundheitsschaden bewiesen werden kann.

Liegt ein Aufklärungsmangel vor und ist der ärztliche Heileingriff deshalb nicht von einer wirksamen Patienteneinwilligung gedeckt, haftet der Arzt auch bei fehlerfreier Behandlung, wenn eine Komplikation auftritt, für die er bei korrekter Aufklärung nicht haften würde.

Ärztlicher Standard, Leitlinien, Richtlinien

Vertraglich und auch deliktisch schuldet der Arzt dem Patienten nach § 276 BGB die im Verkehr erforderliche Sorgfalt, die grundsätzlich aus dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets abgeleitet wird.

Der Arzt hat also diejenigen Maßnahmen zu ergreifen, die in der speziellen Behandlungssituation von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereichs vorausgesetzt und erwartet werden (BGH VersR 99, 716). Das bedeutet die Beachtung der in der Wissenschaft allgemein oder überwiegend anerkannten Grundsätze für Diagnose und Therapie und die Beachtung des in medizinischer Praxis und Erfahrung Bewährten, nach naturwissenschaftlicher Erkenntnis Gesicherten (evidenzbasierte Medizin).

Im Zivilrecht sind generell die Voraussetzungen der Fahrlässigkeitshaftung erfüllt, wenn eine objektive Sorgfaltspflicht verletzt wurde. Strafrechtliche Schuld erfordert zusätzlich, daß der Arzt auch subjektiv unter Berücksichtigung seiner individuellen Faktoren befähigt war, den von ihm erwarteten objektiven Sorgfaltstandard einzuhalten. Im Zivilrecht kann sich der Arzt zu seiner Entlastung nicht auf subjektive Unfähigkeit berufen, weil es hier nur auf die objektive Sorgfaltswidrigkeit ankommt.

Bei der sachverständigen Prüfung, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, spielen oft die Begriffe „standardgerecht“, „leitliniengemäß“ und „richtlinienkonform“ eine Rolle. Werden sie synonym verwendet, kann dies zu Fehlbeurteilungen führen.

Richtlinien sind rechtlich verbindlich. Verstöße sind haftungsrechtlich ohne weitere gutachterliche Prüfung als ärztliches Fehlverhalten einzustufen, wenn nicht Gründe vorliegen, die dies widerlegen.

Leitlinien sind rechtlich unverbindlich. Sie sind systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisbezogene Orientierungshilfen für die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie stellen, gleichgültig auf welcher Entwicklungsstufe sie sind, nur allgemeine Handlungsempfehlungen dar. Die Nichtbefolgung von Leitlinien rechtfertigt per se nicht die Feststellung eines Behandlungsfehlers. Genau so wenig schließt das Befolgen von Leitlinien automatisch einen Behandlungsfehler aus. Leitlinien können kein Sachverständigengutachten ersetzen und nicht unbesehen als Maßstab für den Standard übernommen werden.

Der Standard ist objektiver Maßstab dafür, ob die Behandlung lege artis oder fehlerhaft durchgeführt wurde. Dieser ist durch sachverständige medizinische Würdigung für jeden Einzelfall zu definieren (BGH VI ZR 57/07, Beschluß vom 28. März 2008). Für das Maß und den Umfang des vom Arzt zu verlangenden Standards darf keine einheitliche Meßlatte angelegt werden, er ist eine variable Größe und paßt sich den Gegebenheiten und Notwendigkeiten im jeweils konkreten Einzelfall an (Deutsch, Ressourcenbeschränkung und Haftungsmaßstab im Medizinrecht, VersR 98,261).

Es sind Differenzierungen unter dem Gesichtspunkt der verschiedenen Fachgruppen und im Blick auf die Verkehrserwartung erforderlich. Grundsätzlich besteht entsprechend der Erwartung des Patienten Anspruch auf den Facharztstandard, wobei der Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der konkreten Behandlung maßgebend ist.

Spezialkenntnisse erhöhen den Standard: Verfügt ein Arzt über den zu fordernden Standard hinaus über bessere medizinische Erkenntnis- und Behandlungsmöglichkeiten, dann muß er diese auch zugunsten seiner Patienten einsetzen.
Folgende Kriterien sind bei der Bestimmung des Standards jeweils für den konkreten Einzelfall abzuwägen:
Art und Schwere der Verletzung / Krankheit, Notfallbehandlung unter eingeschränkten Bedingungen / Elektivbehandlung unter optimalen Bedingungen, Fachgebiet des behandelnden Arztes, Spezialkenntnisse des behandelnden Arztes, Versorgungsebene (Kleine Praxis / Krankenhaus der Maximalversorgung), Apparative Ausstattung, Personelle Ausstattung, Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung, in der Wissenschaft allgemein anerkannte Grundsätze für Diagnose und Therapie, das von einem durchschnittlich befähigten Arzt verlangte Maß an Kenntnis und Können (Facharztstandard), anamnestischer Kenntnisstand (Sicht: ex ante).

Behandlungsfehler, schwerer (grober) Behandlungsfehler

Der früher gebräuchliche Begriff „Kunstfehler“ ist in der Rechtsprechung seit Jahrzehnten obsolet und durch den Begriff „Behandlungsfehler“ ersetzt worden.

Die Rechtsprechung unterscheidet zwischen Behandlungsfehlern und schweren Behandlungsfehlern. Ein leichter Behandlungsfehler, wie ab und an in Gutachten zu lesen, kommt in der Rechtsprechung nicht vor und ist daher für die haftungsrechtliche Bewertung untauglich.

Der Behandlungsfehler wird definiert als Verstoß gegen anerkannte Regeln der Heilkunde aufgrund Außerachtlassung derjenigen Sorgfalt, die von einem ordentlichen, pflichtgetreuen Arzt der in Rede stehenden Fachrichtung in der konkreten Situation erwartet werden kann (objektive Standardunterschreitung).

Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Handlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH VersR 96, 1148).

Es muß also eine objektiv erhebliche, nicht mehr nachvollziehbare Standardunterschreitung vorliegen, z. B. eine grundlose Außerachtlassung selbstverständlicher diagnostischer Maßnahmen, die Nichtbestimmung von Parametern, die zwingend erhoben werden müßten, ein elementarer Fehler im Bereich der Therapie, ein offenkundiger Verstoß gegen anerkannte Behandlungsgrundsätze, eine Verletzung der erforderlichen Sorgfalt nach den gesamten Umständen in ungewöhnlich großem Maße und Nichtbeachtung dessen, was im gegebenen Fall jedem hätte einleuchten müssen oder ein schlicht nicht nachvollziehbares und völlig unverständliches Fehlverhalten.

Der schwere Behandlungsfehler hat gravierende beweisrechtliche Konsequenzen:
Ein grober Behandlungsfehler, der geeignet ist, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, führt grundsätzlich zu einer Umkehr der objektiven Beweislast (von der Patientenseite auf die Arztseite) für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem primären Gesundheitsschaden. Es reicht aus, daß der grobe Behandlungsfehler generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; nahe legen oder wahrscheinlich machen muß der Fehler den Schaden nicht (BGH VersR 96, 1535).

Ausnahmsweise kommt es nicht zu einer Beweislasterleichterung bei schwerem Behandlungsfehler, wenn der Eintritt des Primärschadens aufgrund des schweren Fehlers äußerst unwahrscheinlich ist, wobei allerdings der Arzt die Tatsachen beweisen muß, die zu der Annahme gänzlicher Unwahrscheinlichkeit führen (BGH VersR 86,1535; BGH VersR 97, 362) oder wenn der Patient durch sein Verhalten die Aufklärung der Schädigungsursache in ähnlicher Weise wie ein Arzt durch einen schweren Behandlungsfehler beeinträchtigt (OLG Braunschweig VersR 98, 459).