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Ärzteblatt Thüringen

Delegation und Notkompetenz im Rettungsdienst

Notkompetenz und Delegation im Rettungswesen

1. Einleitung

Die Verknappung von Ressourcen im Gesundheitswesen sowie die beinahe chronische Finanznot von Kreisen und Kommunen zwingt die Träger des Rettungsdienstes zunehmend dazu, mit ihren Einsatzmitteln hauszuhalten und insbesondere abzuwägen für welche Maßnahmen am Einsatzort die Entsendung eines Notarztes unbedingt erforderlich ist und welche Maßnahmen auf staatlich geprüfte Rettungsassistenten übertragen werden können.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, inwiefern nichtärztliches Rettungsdienstpersonal bei der Behandlung von Notfallpatienten tätig werden darf. Um diese Frage beantworten zu können, muss man zunächst klären, in welcher Form eine Mitwirkung nichtärztlichen Personals bei der Versorgung überhaupt denkbar ist. Grundsätzlich kann man nach dem Grad der Eigenverantwortlichkeit des behandelnden Personals folgende Formen unterscheiden:

a) Assistenz

Wird das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal nicht selbständig tätig, sondern übt lediglich untergeordnete Handreichungsdienste auf Weisung des Notarztes aus, so spricht man von der sog. Assistenz.

b) Delegation

Nimmt das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal – wenn auch unter Aufsicht und Kontrolle des Notarztes – Aufgaben weitgehend selbständig wahr, so handelt es sich um die Delegation ärztlicher Leistungen.

2. Delegation ärztlicher Leistungen auf nichtärztliches Rettungspersonal

Die Delegation ärztlicher Leistungen auf nichtärztliches Rettungsdienstpersonal wird durch den Arztvorbehalt des § 1 Heilpraktikergestz (HeilprG) begrenzt. Danach ist das Ausüben der Heilkunde im umfassenden Sinne grundsätzlich dem Arzt vorbehalten. Nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist Ausübung der Heilkunde jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. Da die Definition des Begriffs "Ausübung der Heilkunde" im Gesetz missglückte und auch nur in Einzelfällen konkret geregelt ist, welche ärztlichen Leistungen davon erfasst sind, erfolgte die Auslegung des Begriffs im Laufe der Jahrzehnte vor allem durch die Gerichte. Nach der Rechtsprechung handelt es sich um Ausübung der Heilkunde, wenn für die Durchführung der jeweiligen Maßnahme ärztliches Fachwissen notwendig ist und das Tun außerdem gesundheitliche Schädigungen verursachen kann. Bei genauerer Betrachtung also eine relativ weite Auslegung, was – angesichts der Tatsache, dass ein Verstoß gegen den Arztvorbehalt gem. § 5 HeilprG strafbar ist – zu Rechtsunsicherheiten führt.

Grundlagen der Delegation in Krankenhaus und Niederlassung

Die Grundlagen der Delegation ärztlicher Leistungen wurden für die in Krankenhaus und Niederlassung geltende Praxis erstellt. Für den Bereich des Rettungsdienstes gelten sie nur eingeschränkt. So gilt auch die Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Persönlichen Leistungserbringung nicht für den Rettungsdienst. Dennoch soll im Folgenden kurz auf die grundlegenden Aussagen zur Delegation ärztlicher Leistungen in der stationären und niedergelassenen Praxis eingegangen werden:

Die Entscheidung, ob und an wen der Arzt eine Leistung delegiert, ob er den betreffenden Mitarbeiter ggf. besonders anzuleiten und wie er ihn zu überwachen hat, muss der Arzt jedenfalls von der Qualifikation des jeweiligen Mitarbeiters abhängig machen. Der Arzt trägt damit die Anordnungsverantwortung.

Falls der Mitarbeiter, an den delegiert werden soll, nicht über eine abgeschlossene Ausbildung in einem Fachberuf im Gesundheitswesen verfügt, die die zu delegierende Leistung einschließt, muss der Arzt zunächst prüfen, ob der Mitarbeiter aufgrund seiner allgemeinen Fähigkeiten für eine Delegation der betreffenden Leistung geeignet erscheint. Sodann muss der Arzt den Mitarbeiter zur selbständigen Durchführung der zu delegierenden Leistung anlernen. Auch nachdem sich der Arzt davon überzeugt hat, dass der Mitarbeiter die Durchführung der betreffenden Leistung beherrscht, muss er ihn regelmäßig überwachen, bevor er sich mit der Zeit wie bei einem Fachberufsangehörigen auf Stichproben beschränken kann. Wenn nichtärztliche Mitarbeiter delegierte Leistungen erbringen, ist der Arzt grundsätzlich verpflichtet, sich in unmittelbarer Nähe aufzuhalten.

Delegation im Rettungsdienst

Unter den besonderen Bedingungen des Rettungsdienstes ist zu beachten r, dass es dem Arzt üblicherweise nicht möglich ist, vor der Delegation die Fähigkeiten seiner Mitarbeiter einer detaillierten Überprüfung zu unterziehen. Er darf sich daher im Allgemeinen darauf verlassen, dass der Mitarbeiter die Maßnahmen, die man von einem Mitarbeiter seines Ausbildungsstandes üblicherweise erwarten kann, beherrscht und der Mitarbeiter anderenfalls darauf hinweist, dass er sich nicht in der Lage sieht, eine an ihn delegierte Maßnahme durchzuführen. Im Übrigen obliegt dem Rettungsdienstmitarbeiter stets eine kritische Prüfung der angeordneten Maßnahme im Hinblick auf seine theoretischen Kenntnisse und praktischen Fähigkeiten. Führt er eine Anweisung des Arztes aus, obwohl er die Maßnahme nicht sicher beherrscht und kommt es zu einem Schaden, so trifft den Rettungsdienstmitarbeiter ein Übernahmeverschulden. Er ist berechtigt und verpflichtet, den Arzt über sein Unvermögen zu informieren und die Ausführung abzulehnen.

Darüber hinaus trägt der Mitarbeiter auch eine Mitverantwortung für die angeordnete Maßnahme. Ist diese offensichtlich falsch oder für den Patienten gefährlich, so hat er die Pflicht, den Arzt auf seine Bedenken hinzuweisen und diese nach Möglichkeit zu Dokumentationszwecken ins Notfallprotokoll aufnehmen zu lassen. Ein Recht zur Arbeitsverweigerung steht dem Mitarbeiter dann zu, wenn das Leben des Patienten gefährdet werden würde.
Die ärztlichen Leistungen lassen sich nach den o.g. Grundsätzen allgemein in die folgenden drei Kategorien unterteilen:

a) Nicht delegationsfähige Leistungen

Nicht delegationsfähig sind solche ärztlichen Verrichtungen, die wegen ihrer Schwierigkeit, ihrer Gefährlichkeit oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen ärztliches Fachwissen voraussetzen und deshalb nur vom Arzt persönlich durchgeführt werden können. Hierzu sollen in der Regel insbesondere operative Eingriffe, schwierige Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen sowie ärztliche Untersuchungen, Diagnostik und die ärztliche Beratung des Patienten zählen.

b) Generell delegationsfähige Leistungen

Demgegenüber sind generell delegationsfähige Leistungen solche, für deren Erbringung besonderes ärztliches Fachwissen regelmäßig nicht erforderlich ist. Dies sind u.a. Laborleistungen, Dauerkatheterwechsel, der Wechsel einfacher Verbände oder radiologische Leistungen.

c) Im Einzelfall delegationsfähige Leistungen

Als im Einzelfall delegationsfähige Leistungen werden solche angesehen, die durch entsprechend qualifizierte nichtärztliche Mitarbeiter sicher ausgeführt werden können und die nach Art und Schwere des Krankheits- oder Verletzungsbildes bzw. des Eingriffs ein persönliches Tätigwerden des Arztes nicht erfordert. Der Arzt hat hier zu überwachen, dass der nichtärztliche Mitarbeiter, auf den die entsprechende Maßnahme übertragen wird, die erforderliche Qualifikation, Zuverlässigkeit und Erfahrung besitzt. In den Bereich der im Einzelfall delegationsfähigen Leistungen können unter diesen Voraussetzungen insbesondere Injektionen, Infusionen oder Blutentnahmen fallen.

Bei Medikamenten, die unter das Betäubungsmittelgesetz (BtmG) fallen (z.B. Morphin), ist zu beachten, dass diese gem. § 13 Abs. 1 BtmG grundsätzlich nur von Ärzten im Rahmen einer ärztlichen Behandlung verabreicht werden dürfen, worunter zwar auch die notärztliche Behandlung von Notfallpatienten im Rahmen rettungsdienstlicher Einsätze fällt. Aufgrund des hohen Gefährdungs- und Missbrauchspotential darf medizinisches Hilfspersonal Betäubungsmittel aber nur dann verabreichen, wenn es durch den Arzt besonders angewiesen, beauftragt, eingewiesen und kontrolliert wird. Es handelt sich insoweit um eine nur im Einzelfall delegationsfähige ärztliche Leistung.

Aufgrund der hohen Qualifikation von Rettungsassistenten ist aber davon auszugehen, dass diese am Einsatzort die Indikation für die Anwendung von bestimmten Betäubungsmitteln (wie z.B. Morphin bei der Indikation „akutes Koronarsyndrom“) durchaus erkennen können. Daher muss seitens des Rettungsassistenten vor der Verabreichung Kontakt zu einem qualifizierten diensthabenden Notarzt hergestellt werden, der die Indikation für die Verabreichung bestätigt, dieses Betäubungsmittel verschreibt und dessen Anwendung durch die Rettungsassistenten einschließlich der Dosierung anordnet. Im Hinblick auf die Pflicht zur persönlichen Behandlung ist eine Verschreibung von Medikamenten auf Basis einer Ferndiagnose jedoch grundsätzlich unzulässig. Eine solche ist nur dann zu rechtfertigen, wenn sich der Notarzt hinsichtlich seiner Diagnose und der Notwendigkeit der Verschreibung sicher ist und die Applikation vor Eintreffen des Notarztes im Interesse des Patienten geboten ist.

Was aber passiert, wenn keine Zeit für die Erstellung eines konkreten Rezepts und die Übermittlung etwa des Namens und der Anschrift des Patienten o.Ä. ist, zur Rettung des Lebens oder zur Abwehr akuter schwerwiegender irreversibler Gesundheitsschäden die sofortige Gabe eines Betäubungsmittels jedoch angezeigt ist? In so einem Fall kann die Applikation freilich sofort angeordnet werden, da die Rechtsgüter „Leben“ und „Gesundheit“ von verfassungsrechtlichem Höchstrang sind und alle anderen Rechtsgüter deutlich überwiegen und zugunsten der handelnden Personen der Rechtfertigungsgrund des rechtfertigenden Notstands eingreift..

In jedem Falle muss sich der anweisende Notarzt zur Einsatzstelle begeben und die Richtigkeit der Indikation und der Verabreichung überprüfen.

3. Notkompetenz des Rettungsassistenten

Von der Delegation ärztlicher Leistungen ist die sogenannte „Notkompetenz“ des Rettungsassistenten zu unterscheiden. Während die Delegation vom Arzt auf den nichtärztlichen Mitarbeiter in der Verantwortung des Arztes geschieht (s.o. „Anordnungsverantwortung“), übernimmt der nichtärztliche Mitarbeiter in Ausübung einer Notkompetenz auf eigene Verantwortung ärztliche Maßnahmen, die in der Notfallsituation dringend erforderlich sind, um einen drohenden Gesundheitsschaden von dem Patienten abzuwenden. Die dringende Erforderlichkeit setzt voraus, dass ein Arzt nicht rechtzeitig herbeigeholt werden kann und es kein milderes Mittel zur Abwendung der drohenden Gefahr für Leben oder Gesundheit des Patienten gibt.

Die Notkompetenz löst dabei folgenden rechtlichen Regelungskonflikt:

Einerseits existiert der Arztvorbehalt nach dem HeilprG, dessen Verletzung unter Strafe gestellt ist und auch nicht durch die Einwilligung des Patienten gerechtfertigt ist. Denn anders als die Körperverletzungs- und Tötungsdelikte des StGB werden durch das HeilprG nicht die Rechtsgüter des Einzelnen unter Schutz gestellt. Dieses hat vielmehr den Zweck, sicherzustellen, dass die Heilkunde nicht durch Personen ohne Erlaubnis ausgeübt wird, deren Tätigkeit Gefahren für die Volksgesundheit mit sich bringt. Da es sich insoweit um ein Allgemeinrechtsgut handelt, steht es nicht zur Disposition des Einzelnen.

Andererseits hat nichtärztliches Rettungsdienstpersonal, wie jeder Bürger, der Pflicht zur Hilfeleistung nach § 323c StGB zu genügen und darüber hinaus – ebenso wie der Notarzt – gegenüber dem Patienten eine Garantenstellung inne, aus der die Pflicht folgt, Schaden von den Rechtsgütern „Leben“ und „Gesundheit“ des Patienten abzuwenden. Im Fall der Pflichtverletzung kann der Handelnde wegen Unterlassens nach § 13 Abs. 1 StGB bestraft werden.

Die Notkompetenz gibt dem Rettungsassistenten daher die Möglichkeit, im Rahmen des rechtfertigenden Notstandes gem. § 34 StGB tätig zu werden.

a) Begriff und Voraussetzungen der Notkompetenz

Gem. § 34 handelt nicht rechtswidrig, wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt, wobei die Tat ein angemessenes Mittel sein muss, um die Gefahr abzuwenden.

In Anlehnung an diese Regelung hat die Bundesärztekammer in ihrer Stellungnahme vom 02.11.1992 zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und zur Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst den bereits im Titel der Stellungnahme aufgeführte Begriff der Notkompetenz entwickelt, der den Gedanken des § 34 StGB speziell auf die Notfallsituation ohne Anwesenheit eines Notarztes überträgt.

Bei Vorliegen der folgenden Voraussetzungen wird der Verstoß gegen das HeilprG wegen Berufung auf die Notkompetenz als gerechtfertigt angesehen:

  • Der Rettungsassistent ist am Notfallort auf sich alleine gestellt und rechtzeitige ärztliche Hilfe ist nicht erreichbar.
  • Die Maßnahmen, die der Rettungsassistent aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer Entscheidung durchführt, sind dringend erforderlich zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten.
  • Das gleiche Ziel kann nicht durch weniger eingreifende Maßnahmen erreicht werden.
  • Die Hilfeleistung ist nach den besonderen Umständen des Einzelfalls für den Rettungsassistenten zumutbar.


b) Zukünftige Entwicklung

Es existiert eine im Vordringen befindlich Rechtsauffassung, nach welcher bei Durchführung ärztlicher Maßnahmen durch nichtärztliches Rettungsdienstpersonal im Rahmen der Erstversorgung im Rettungsdiensteinsatz das HeilprG nicht einschlägig ist, sofern diese die Durchführung beherrschen und der Patient innerhalb einer vertretbaren Zeit einem Arzt zugeführt wird. Begründet wird dies u.a. mit § 3 Rettungsassistentengesetz (RettAssG), nach welchem die Ausbildung entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen soll, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transports zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern. Insoweit werde deutlich, dass gefahrbehaftete medizinische Maßnahmen im Rahmen der präklinischen Erstversorgung entsprechend dem jeweiligen medizinischen Stand seit jeher zum Handlungsspektrum des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals gehörten.

Da bei Zugrundelegung dieser Ansicht kein Verstoß gegen das HeilprG gegeben wäre, bedürfte es auch keines rechtfertigenden Notstands. Insoweit spräche man hier dann nicht mehr von einer „Notkompetenz“, sondern vielmehr von einer „Regelkompetenz“.

Diese Auffassung wird inzwischen auch von einem Teil der Rechtsprechung vertreten. So hat das ArbG Koblenz in seinem Teilurteil vom 07.11.2008 (Az.: 2 Ca 1567/08) ausgeführt, dass § 3 RettAssG bei Vorliegen seiner Voraussetzungen dem HeilprG vorgehe. Während das Heilpraktikergesetz beabsichtigte, einen Qualitätsstandard bei der medizinischen Versorgung der Bevölkerung zu sichern und die Ausübung der Heilkunde grundsätzlich nur Personen mit staatlicher Erlaubnis vorzubehalten, beabsichtigte das Rettungsassistentengesetz die Gewährleistung qualifizierter Hilfe bei Notfällen und schafft hierfür ein eigenständiges Berufsbild.

c) Konkrete Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz

Eine grobe Orientierung für die Frage, welche Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz von Rettungsassistenten durchgeführte werden dürfen, geben die folgenden Stellungnahmen, Empfehlungen und Leitlinien, die zwar rechtlich nicht verbindlich sind, wohl aber den Gerichten als Indizien dafür gelten, welche Maßnahmen zulässig sind:

(1) Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und zur Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst vom 02.11.1992

Gem. der Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und zur Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst vom 02.11.1992 kommen zur Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten folgende spezifische ärztliche Maßnahmen zur Durchführung für den Rettungsassistenten im Rahmen der Notkompetenz in Betracht:

  • Intubation ohne Relaxantien
  • Venenpunktion
  • Applikation kristalloider Infusionen
  • Frühdefibrillation
  • Applikation ausgewählter Medikamente


(2) Empfehlung der Bundesärztekammer vom 20.10.2003 zu Medikamenten, deren Applikation im Rahmen der Notkompetenz durchgeführt werden kann

In einer Empfehlung der Bundesärztekammer zu „Medikamenten, deren Applikation im Rahmen der Notkompetenz durchgeführt werden kann“ vom 20.10.2003 können folgende Medikamente für die jeweils zugeordneten Indikationsbereiche verabreicht werden:


Adrenalin
->
Reanimation und Anaphylaktischer Schock
Glukose 40%
->
Hypoglykämischer Schock
ß2-Sympathomimetikum als Spray
->
Obstruktive Atemwegszustände
Benzodiazepin als Rectiole
->
Krampfanfall
Nitrat-Spray/-Kps
->
Akutes Koronarsyndrom
Analgetikum
->
Verletzungen und ausgewählte Schmerzsymptome


Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst entscheidet über die Auswahl, Dosierung und Applikation der Notfallmedikamente und hat Weisungsbefugnis bei der Auswahl und dem Ausschluss der die Maßnahmen durchführenden Rettungsassistenten.

(3) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin vom 02.03.2002 zur Sedierung und Analgesie (Analgosedierung) von Patienten durch Nichtanästhesisten

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin vom 02.03.2002 zur Sedierung und Analgesie (Analgosedierung) von Patienten durch Nichtanästhesisten geht zwar von einer Analgosedierung im klinischen Bereich aus und spricht daher nur die Überwachung bereits sedierter Patienten durch medizinisches Assistenzpersonal an. Gleichwohl ist der Inhalt dieser Leitlinie insoweit von Bedeutung, als diese die notwendigen Rahmenbedingungen für die Analgosedierung ausdrücklich benennt.

Sofern Pulsoximetrie, EKG, Blutdruckmessung, venöser Zugang und eine Beatmung mit 100% möglich ist, können auch Nichtanästhesisten eine Analgosedierung durchführen. Dies lässt sich auch auf den Rettungsassistenten übertragen, wobei die Rahmenbedingungen durch den Rettungsdienstträger geschaffen werden muss. Das heißt, die Rettungstransportwagen müssen über eine entsprechende materielle Ausstattung verfügen und das Assistenzpersonal muss entsprechend geschult sein.

4. Notkompetenz der Rettungssanitäter



Von dem rechtfertigenden Notstand kann der Rettungssanitäter ebenso Gebrauch machen wie der Rettungsassistent. Allerdings ist zu beachten, dass sich die Stellungnahmen und Empfehlungen der Bundesärztekammer zu den konkret zulässigen Maßnahmen nur auf die Notkompetenz des Rettungsassistenten beziehen. Die Rettungssanitäter haben eine weniger intensive Ausbildung genossen, so dass anzunehmen ist, dass ihre Kenntnisse und Fähigkeiten gegenüber den Rettungsassistenten geringer sind. Bei den Rettungssanitätern wird man daher nicht davon ausgehen können, dass sie die von der Bundesärztekammer genannten Behandlungen ausführen können.

Für die Rettungssanitäter gilt aber ebenso wie für die Rettungsassistenten, dass die Empfehlungen und Stellungnahmen der Bundesärztekammer weder rechtsverbindlich noch erschöpfend sind. Welche Maßnahmen im Einzelfall durchgeführt werden müssen, um den Patienten zu retten, richtet sich nach den konkreten Umständen im Einzelfall und der Abwägung von Gefährlichkeit der Maßnahme einerseits und der abzuwägenden Gesundheitsgefahr andererseits.