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Ärzteblatt Thüringen

Diagnostik

Dieser Artikel stammt aus der Rubrik "Arzt und Recht". Autor und Initiator des Artikels ist Rechtsanwalt Johann Neu, Geschäftsführer der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern.


Der Diagnosefehler ist ein Unterfall des Behandlungsfehlers. Vielfach wird von Patienten aus der Tatsache, daß der Arzt eine Diagnose gestellt hat, die sich im weiteren Verlauf als unzutreffend erwiesen hat, auf einen Behandlungsfehler geschlossen.

Der Behandlungsvertrag ist naturgemäß kein Werkvertrag, so daß nicht in jedem Fall die objektiv richtige Diagnose geschuldet wird. Nicht jede sachlich unrichtige Diagnose und nicht jeder Irrtum im Zusammenhang mit einer Diagnose kann daher dem Arzt als haftungsbegründendes Fehlverhalten angelastet werden. Allerdings begründet das Nichterkennen einer erkennbaren Erkrankung einen Schuldvorwurf.

Allein ausschlaggebend für die Bewertung der Haftungsfrage ist, ob der Arzt eine fachgerechte Diagnostik durchgeführt hat.

Die Rechtsprechung unterscheidet zwischen (haftungsrechtlich folgenlosem) Diagnoseirrtum und (haftungsrechtlich relevantem) Diagnosefehler.

Begründet wird dies in der Rechtsprechung damit, daß die Symptome einer Erkrankung nicht immer eindeutig sind, sondern auf verschiedene Ursachen hinweisen können. Daneben kann jeder Patient aufgrund der Unterschiedlichkeiten im menschlichen Organismus die Symptome ein und derselben Krankheit in unterschiedlicher Ausprägung aufweisen. Deshalb sind Irrtümer bei der Diagnosestellung oft nicht Folge eines vorwerfbaren Versehens des behandelnden Arztes. Unzutreffende Diagnosen, die lediglich auf eine Fehlinterpretation der Befunde zurückzuführen sind, werden von der Rechtsprechung deshalb stets nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler gewertet.

Richtige Diagnostik – falsche Diagnose

Hat der Arzt eine gründliche Anamneseerhebung durchgeführt, eine eigene klinische Befunderhebung (gegebenenfalls durch körperliche Untersuchung) vorgenommen, notwendige Zusatzuntersuchungen durchgeführt oder veranlaßt, gegebenenfalls Ärzte anderer Fachgebiete eingeschaltet, die eigenen und die Fremdbefunde sorgfältig ausgewertet, zweifelhafte Fremdbefunde überprüft, differentialdiagnostische Erwägungen angestellt, die Arbeitsdiagnose bei ausbleibender Beschwerdebesserung oder bei Auftreten von neuen Symptomen, die mit der Arbeitsdiagnose unvereinbar sind, überprüft und ist dennoch zu einer objektiv falschen Diagnose gelangt, dann handelt es sich regelmäßig um einen unverschuldeten Diagnoseirrtum, für dessen Folgen er nicht haftet.

Hausbesuch oder Ferndiagnose?

Es gehört zu den Aufgaben des Arztes, sich von den Leiden des Patienten ein eigenes Bild zu machen, dabei die Angaben Dritter nicht ungeprüft zu übernehmen und wichtige Befunde selbst zu erheben. Dazu ist, wenn der Patient nicht selbst in die Sprechstunde kommen kann, ein Hausbesuch jedenfalls dann erforderlich, wenn es sich offensichtlich um eine schwerere Erkrankung handelt. Ferndiagnosen aufgrund mündlicher Berichte von Angehörigen können in den seltensten Fällen ausreichen, und viel anders ist es auch nicht, wenn der Arzt den Patienten selbst sprechen kann. Daraus folgt die Besuchspflicht des behandelnden Arztes, der er sich nur dann entziehen darf, wenn schwerwiegende Gründe, wie z.B. die Behandlung anderer Patienten, ihn daran hindern, und er für anderweitige Hilfe sorgt.

Arbeitsdiagnose

Unterlässt der Arzt die Überprüfung einer von ihm gestellten ersten Diagnose (Arbeitsdiagnose) im weiteren Behandlungsverlauf, dann gilt dies nicht nur dann als sorgfaltswidrig, wenn die etwa begonnene Therapie keine Wirkung zeigt, sondern auch bereits dann, wenn Krankheitserscheinungen auftreten, die für die zunächst angenommene Erkrankung untypisch sind oder auch für eine ganz andere Erkrankung sprechen könnten. Auszugehen ist zunächst immer von der „schlechtesten“ Diagnose.

Differentialdiagnose

Können Symptome – wenn auch vielleicht mit unterschiedlichem Wahrscheinlichkeitsgrad – auf mehrere verschiedene Krankheiten hindeuten, so ist, wenn (wie in der Regel) eine vernünftige Therapie eine sichere Festlegung erfordert, durch weitere differential-diagnostische Maßnahmen Aufschluß über die konkret vorliegende Erkrankung zu suchen. Der Vorwurf einer unzureichenden Diagnostik und Befunderhebung ist unbegründet, wenn der Arzt die dafür gebotene Einschaltung von anderen Fachärzten durch entsprechende Überweisung zeitgerecht veranlaßt hat.

Stufendiagnostik

Grundsätzlich hat sich der Umfang der Diagnostik am Krankheitsbild zu orientieren. Die Diagnostik ist stufenweise aufzubauen (Basisdiagnostik, Aufbaudiagnostik, Spezialdiagnostik). Dies gilt insbesondere bei wenig erforschten Krankheitsbildern. Unbedenkliche Untersuchungsarten ohne gesundheitsschädliche Folgen sind vorrangig einzusetzen.

Diagnostischer Übereifer

Nicht nur das Unterlassen diagnostischer Maßnahmen, sondern auch ein Zuviel davon kann einen Behandlungsfehler darstellen. Nicht indizierte Behandlungsmaßnahmen sind stets rechtswidrig, denn der Patient kann nur in eine lege artis durchzuführende Behandlung wirksam einwilligen. Dies gilt besonders auch für invasive diagnostische Maßnahmen.

Diagnostisches Übernahmeverschulden

Im Bereich der Diagnostik liegt Übernahmeverschulden dann vor, wenn eine erforderliche diagnostische Ausstattung und Spezialerfahrung fehlen.

Diagnostische Beratung



Ein Diagnosefehler kann auch vorliegen, wenn unterbliebene Verhaltensanweisungen an Patient oder Personal zur verspäteten Diagnosestellung führen.

Keine Verträglichkeitsdiagnostik bei gebräuchlichen Medikamenten

Nach einem gefäßchirurgischen Eingriff ist eine Thromboseprophylaxe unumgänglich; die Verwendung des Mittels Heparin ist dabei üblich und nicht zu beanstanden. Eine diesbezügliche Verträglichkeitsdiagnostik gehört nicht zu dem geschuldeten medizinischen Standard einer Operationsvorbereitung.

Diagnostische Eingriffe

Nicht jeder Diagnosevorgang bleibt für den Patienten ohne Folgen. Je stärker ein diagnostischer Eingriff die körperliche Integrität berührt und je größer die mit ihm verbundenen Risiken sind, desto mehr stellt sich neben den – haftungsrechtlich ansonsten eher unmaßgeblichen – Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten die Frage nach einer ausreichenden medizinischen Indikation. Die Bejahung der Indikation zu einer risikobehafteten invasiven diagnostischen Maßnahme setzt immer eine Güterabwägung zwischen der diagnostischen Aussagefähigkeit, den Aufklärungsbedürfnissen und den besonderen Risiken für den Patienten voraus.

Der Befunderhebungsfehler – ein großes Haftungsrisiko

Im Gegensatz zur Fehlinterpretation erhobener Befunde stellt das Nichterheben gebotener Befunde, das Unterlassen erforderlicher Untersuchungen – die dann möglicherweise zu anderer (zutreffender) Diagnose geführt hätten – einen Behandlungsfehler dar.
Ein schwerer Befunderhebungsmangel führt ohne weiteres als schwerer Behandlungsfehler zu einer Beweislastumkehr zugunsten der Patientenseite.
Selbst ein einfacher Befunderhebungsmangel kann diese gravierende Beweislastverschiebung zeitigen, wenn

  • der Arzt gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde verstoßen hat,
  • bei ordnungsgemäßer Befunderhebung sich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges positives Ergebnis gezeigt hätte
  • und wenn die Verkennung dieses Befundes ein fundamentaler Fehler oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft einzustufen wäre.

Der Patient hat Anspruch darauf, daß der Arzt ein mehrdeutiges Krankheitsbild durch alle ihm zur Verfügung stehenden Mittel moderner Untersuchungsmethoden abklärt. Diagnostische Versäumnisse können ebenso wie diagnostischer Übereifer zur Haftung führen.