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Ärzteblatt Thüringen

Patientenakte

Elektronische Patientenakte – Was ist zu beachten und wann gilt sie auch als Beweis vor Gericht?

Immer häufiger stellen Ärzte die Frage nach der beweissicheren elektronischen Patientendokumentation. Dabei muss grundlegend zwischen den direkt am PC erstellten Dokumenten und den eingescannten Dokumenten unterschieden werden.

Die Dokumentation zählt zu den täglichen Aufgaben eines jeden Arztes. Sie dient in erster Linie der Behandlung des Patienten und ergibt sich aus verschiedenen Rechtsgrundlagen. Berufsrechtlich ist die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation in § 10 Berufsordnung der Landesärztekammer Thüringen festgeschrieben. In Absatz 5 findet sich der Hinweis, dass die Dokumentation unter besonderen Voraussetzungen auch elektronisch geführt werden kann:

      „Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern.“

Oft ist die Patientendokumentation auch die einzige Möglichkeit des Arztes, sich gegen straf- oder haftungsrechtliche Vorwürfe zur Wehr zu setzen.

In einem Zivilprozess (z.B. auf Schadensersatz) gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Das bedeutet, das Gericht entscheidet unter Berücksichtigung des gesamten Inhaltes der Verhandlungen und aller Beweise nach freier Überzeugung. Die Urkunde gilt dabei im Vergleich zu dem Zeugen als ein starkes Beweismittel, das mit den §§ 415 ff. ZPO besonderen Regeln unterliegt. Unterschieden wird zwischen öffentlichen und privaten Urkunden, wobei die Patientendokumentation den Privaturkunden angehört. Gemäß § 416 ZPO begründen Privaturkunden den vollen Beweis dafür, dass die in ihnen enthaltenen Erklärungen von dem Aussteller abgegeben sind.

Allerdings ist der besondere Beweiswert der Urkunde an strenge Voraussetzungen geknüpft:

1. Die Urkunde muss ihren Aussteller erkennen lassen. (sog. Authentizität)
2. Die Urkunde darf im Nachhinein nicht mehr veränderbar sein. (sog. Integrität)

Einfache elektronische Dokumente haben dabei das Problem, dass sie ihren Verfasser nicht erkennen lassen und sie jederzeit verändert werden können, ohne dass die Änderung dokumentiert wird. Bei einem solchen Dokument kann weder seine Vollständigkeit bewiesen werden, noch die Tatsache, dass es nicht von einem Dritten gefälscht oder im Nachhinein verändert wurde. Sein Beweiswert ist äußerst gering. Auch den berufsrechtlichen Anforderungen an eine fälschungssichere Dokumentation genügt es nicht.

Der Gesetzgeber hat in § 371a ZPO ausdrücklich geregelt, wann elektronische Dokumente die Beweiskraft einer Privaturkunde haben:

      „Auf private elektronische Dokumente, die mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen sind, finden die Vorschriften über die Beweiskraft privater Urkunden entsprechende Anwendung.“

Voraussetzung ist demnach eine qualifizierte elektronische Signatur. Eine technische Definition der qualifizierten elektronischen Signatur findet sich in § 2 Signaturgesetz (SigG). Die qualifizierte elektronische Signatur wird mit Hilfe einer Signaturkarte eines speziellen Diensteanbieters (TrustCenter) auf das Dokument aufgebracht. Die Signaturkarte ist ähnlich dem Personalausweis oder der EC-Karte eine personalisierte Karte. Die mit ihr gesetzte Signatur wirkt wie eine handschriftliche Unterschrift – nur in elektronischer Form. Sie beweist, dass der Karteninhaber der Aussteller des Dokuments ist (Authentizität).

Eine Signaturkarte darf deshalb nicht in die Hände Dritter fallen. Nutzt ein anderer die Karte, wird die Handlung dem Karteninhaber wie seine eigene zugerechnet. Die Signaturkarte ist damit ein ähnlich wichtiges Dokument wie EC- und Kreditkarte.

Zudem fungiert die qualifizierte elektronische Signatur als eine Art Siegel. Wird das Dokument inhaltlich verändert, bricht die Signatur auf und die Integrität des Dokuments entfällt.

Die qualifizierte elektronische Signatur bietet somit sowohl Authentizität als auch Integrität und damit den hohen Beweiswert einer Urkunde.

Dies gilt uneingeschränkt für unmittelbar am PC erstellte Dokumente.

Demgegenüber bieten eingescannte Schriftstücke, die nach dem Einscannen mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen werden, diese Integrität nicht unter allen Umständen. Es ist durchaus möglich, dass das ursprüngliche Dokument vor dem Einscannen verändert wurde und die später signierte mit dem ursprünglichen tatsächlich nicht übereinstimmt. Zudem kann eine eingescannte Unterschrift nicht mehr für ein Schriftgutachten verwendet werden. Stellt der Patient beispielsweise in einem Prozess glaubhaft in Abrede, den Aufklärungsbogen selbst unterschrieben zu haben, und kann kein Schriftgutachten eingeholt werden, weil das Originaldokument nicht mehr existiert, geht das unter Umständen zu Lasten des beklagten Arztes.

Es ist deshalb unbedingt darauf zu achten, dass wichtige, handschriftlich ausgefüllte oder unterschriebene Dokumente, auf die es in einem Prozess ankommen könnte, im Original aufbewahrt werden (beispielsweise Aufklärungsbögen oder Einwilligungserklärungen).

Eine Signaturkarte und die Möglichkeit der qualifizierten elektronischen Signatur erhalten Sie bei verschiedenen Diensteanbietern – auch der elektronische Arztausweis der Landesärztekammer Thüringen beinhaltet eine qualifizierte Signaturfunktion.

Zusammenfassend gilt:

Jeder Arzt ist im erforderlichen Umfang zur Dokumentation verpflichtet. Dabei kann die Dokumentation auch in elektronischer Form geführt werden, solange sie ihren Aussteller erkennen lässt, vor nachträglicher Veränderung geschützt ist und jederzeit lesbar gemacht werden kann.

Das Aufbringen einer qualifizierten elektronischen Signatur ist nicht zwingend. Weder Zivil- oder Strafrecht noch das Berufsrecht fordert eine qualifizierte elektronische Signatur. Ohne eine qualifizierte elektronische Signatur wird die Dokumentation vor Gericht allerdings nicht als Urkunde anerkannt.

Dennoch wird das Gericht auch eine Dokumentation ohne qualifizierte elektronische Signatur bei seiner Entscheidung in jedem Fall berücksichtigen - im Rahmen der freien Beweiswürdigung. Dabei bestimmt sich der Beweiswert der Dokumente danach, wie sicher sie erstellt und abgelegt wurden. Je höher die Authentizität und Integrität des Dokumentes, umso größer ist seine Beweiskraft. Beachten Sie, dass das Gericht unter Umständen das elektronische Originaldokument anfordern wird.

Informieren Sie sich bei Ihrem derzeitigen Softwareanbieter darüber, ob Ihre Dokumente ausreichend vor Veränderung geschützt sind und ob sie den beweisrechtlichen Anforderungen (Authentizität und Integrität) gerecht werden. Haben Sie bereits einen elektronischen Arztausweis, prüfen Sie, ob Ihr derzeitiges System dessen Signaturfunktion unterstützt. Beweissicherheit bringt Ihnen die elektronisch geführte Dokumentation nur, wenn sie authentisch und integer ist. Die gesetzlich anerkannte Möglichkeit dafür ist die qualifizierte elektronische Signatur, es gibt aber auch andere Möglichkeiten (z.B. Zeitstempel).

Unabhängig von der beweisrechtlichen Bedeutung besteht in jedem Fall die berufsrechtliche Pflicht, eine elektronische Dokumentation so zu führen, dass sie vor einer nachträglichen Veränderung, vor Vernichtung oder unrechtmäßiger Verwendung geschützt ist. Das beinhaltet tägliche Sicherungskopien, Schutz vor Zugriffen aus dem Internet und eine veränderungssichere Speicherung für die vorgeschriebene Aufbewahrungszeit. Beachten Sie hierzu auch die Empfehlungen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis (abrufbar unter: www.baek.de).