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Ärzteblatt Thüringen

Fehlende Beweiskraft einer nicht zeitnah erstellten ärztlichen Dokumentation

Das Kammergericht Berlin hat in seinem Urteil vom 10. Januar 2013 (Az. 20 U 225/10) nochmals klargestellt, dass die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit einer Dokumentation nur gelten kann, wenn sie zeitnah erstellt wird.

Im zu beurteilenden Fall hatte der beklagte Arzt einen OP-Bericht erst auf Anforderung durch die Klägerin eineinhalb Jahre nach der OP erstellt und auf drei Tage nach erfolgter OP datiert. Das Gericht konnte nicht feststellen, ob der Bericht tatsächlich am datierten Tag erstellt wurde. Im Prozess konnte der Arzt nicht nachweisen, dass ein erster weiterer OP-Bericht existiert.
Mit fortschreitender Zeit verblasst das Erinnerungsvermögen an die Einzelheiten einer Behandlung. Bei einer erst geraume Zeit nach einer Behandlung erstellten Dokumentation kann nicht mehr vermutet werden, dass die Einzelheiten auch objektiv zutreffen und auch tatsächlich so abgelaufen sind, wie sie dann niedergelegt wurden. Es gilt dann der Grundsatz, dass eine Maßnahme nicht stattgefunden hat, weil sie nicht zeitnah dokumentiert wurde.

Durch die Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes besteht nunmehr gemäß § 630 f Abs. 1 BGB die gesetzliche Verpflichtung, die Dokumentation in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu erstellen.